いつも思うのだが、ミスは人の責任ではないのだ

ミスは誰でもおかすが、ミスを防げないシステムを作った病院側に問題がある。

内容:

"同医療センターは「ミスがあったのは事実。患者のご冥福をお祈りします」とコメントした"
- 患者に速度１０倍で栄養剤を点滴　業過致死容疑、書類送検 - 47NEWS（よんななニュース） （Google サイドウィキで表示）

報道が酷いのか、報道は正しいのか、そこのところはわからないが、
切り捨てたような格好になっているのは酷い。
コレ以外に医療センター側は言うことがなかったのかどうかがわからない。
事実は自分で見ないと断定出来ない。
何故ミスをしたのかわからないくらいに仕事が忙しくてダブルチェック体制が無かったのだとしたら、
それは誰が悪いのだろうか？